Nová forma hormonální antikoncepce: vaginální kroužek NuvaRing

MUDr. Miroslav Havlín

Pečlivé užívání tablet je hlavním problémem moderní hormonální antikoncepce (HA). S klesajícím hormonálním obsahem stoupají nároky na uživatelskou preciznost. Kontraceptiva s velmi nízkým hormonálním obsahem (15 – 20 ?g estrogenů) by měla být užívána s odchylkou jedné (maximálně dvou hodin) od zvolené doby, preparáty s vyšším obsahem (30 – 50 ?g estrogenů) s odchylkou 2, max. 3 hodiny. Chyba větší než 12 hodin snižuje spolehlivost všech preparátů HA.

Dle literárních údajů jsou chyby v užívání HA v 5 – 70% cyklů, většina prací udává 20-30 %. V mé vlastní obsáhlé práci (2 159 pacientek, 66 798 cyklů) pacientky přiznaly chyby v 8,9% cyklů. Tyto velké rozdíly jsou dány různými metodologickými přístupy. Velmi záleží na složení souborů a jaký typ chyb registrujeme – všechny ke kterým došlo (k tomu je potřeba speciálních platíček kontraceptiva spojených s časovým zařízením), nebo chyby pacientkou zaregistrované a přiznané.

Chybné užívání tablet má na svědomí přes 80% všech selhání HA a významnou měrou se podílí na snížení uživatelského komfortu – s chybami je spojena významná část atypických krvácení, méně často citlivost prsou a další negativní efekty.

Existuje mnoho postupů, jak snížit riziko nepřesného užití tablety. Navázat užívání HA na pravidelné denní aktivity, platíčko na nápadném místě, kam v danou denní domu sáhne apod. Profesionálně vedené upomínací postupy (např. Pípátko, aktivace SMS vzkazů) jsou efektivnější než domácí (např. budíky, vzkazy v mobilech, počítačích, diářích apod.) Profesionální postupy ale nejsou dostupné pro všechny typy kontraceptiv.

Dlouhodobým úkolem a snahou farmaceutického výzkumu je vývoj netabletových forem HA, u nichž odpadá problém každodenního pečlivého užívání. V oblasti kombinované HA (obsahující estrogeny i gestageny) byla na našem trhu k dispozici dosud pouze náplasťová forma. Čistě gestagenní HA nabízí možnost podkožního implantátu či injekční depotní antikoncepce, částečně sem patří i nitroděložní tělísko s gestagenem – u něj ale hormonální aktivita není hlavním nositelem antikoncepčního efektu.

V roce 2002 byl na americký a krátce poté na evropský trh uvedena nová aplikační forma kombinované HA - hormonální vaginální kroužek NuvaRing. V současnosti je registrován ve 33 státech včetně České republiky.

Upozorňuji, neplést NuvaRing s vaginálním pesarem, který nepatří do skupiny HA – jde o bariérovou metodu - a tvarem i funkcí se zásadně liší od kroužku odlišuje.

NuvaRing je vyroben z vysoce elastické umělé hmoty (kroužek má průměr 54 mm, tloušťku 4 mm) a každý den se z něj uvolní 15 ?g ethinylestradiolu (estrogenní složka) a 120 ?g etonogestrelu (gestagenní složka), což ho řadí do skupiny kontraceptiv s velmi nízkým hormonálním obsahem. Uvolněné hormony se vstřebávají poševní sliznicí.

Mechanismus zábrany početí je stejný jako u tablet. Hlavní mechanismus spočívá v blokádě ovulace, vedlejší v omezení prostupnosti hlenu hrdla děložního a snížení růstu sliznice v dutině děložní.

Princip užívání kroužku je podobný tabletám, režim 21 dnů aktivní hormonální léčby následované sedmidenní pauzou spojenou s menstruací.

V prvním cyklu si žena zavede NuvaRing první den menses a ponechá jej 21 dnů v pochvě. Techniku zavedení a vhodné pozice pro něj ukazují obr. 2, 3. Poté ho analogickým postupem vyjme a následuje sedmidenní pauza, po jejímž uplynutí si opět zavede kroužek, tentokrát již bez vazby na menses. Takto postupuje i v dalších cyklech. Stejně jako u tablet v sedmidenní pauze je zachována antikoncepční spolehlivost a obvykle přijdou menses.

Alternativním postupem v prvním cyklu je zavést kroužek druhý až pátý den cyklu (pak ale musí týden doplnit další antikoncepční metodu) a dále postupuje výše popsaným typickým způsobem.

Přestup z jiného kontraceptiva na novou metodiku není složitý. U kombinované HA (tabletové i náplasti) se kroužek zavede po uplynutí patřičné pauzy po dobrání předchozího preparátu (obvykle 7 dnů). Uživatelka čistě gestagenní antikoncepce ve formě tablet zavede NuvaRing první den po dobrání balení, žena s podkožním implantátem den po jeho vyjmutí, u depotní injekce v den kdy měla být aplikována další injekce. U gestagenní tablety, implantátu a depotní injekce výrobce doporučuje 7 dnů doplnit další antikoncepční metodiku.

Spolehlivost vyjádřená Pearl indexem (tj. počet selhání na 100 uživatelek a rok) se v provedených studiích pohybuje okolo 0,65. Nadpoloviční většina selhání je dána chybami při užívání kroužku, očištěný Pearl index je cca 0,4. Tento výsledek koresponduje s bezchybným užíváním tablet.

Velkou výhodou NuvaRingu je výrazné snížení poruch kontroly cyklu (obvykle špinění, krvácení u průniku je vzácné) oproti tabletám – v prvních cyklech je výskyt špinění nižší o cca 70%, při dlouhodobém užívání o cca 30%. V prvním cyklu s vaginálním kroužkem zašpiní cca 6,5%, po 6 cyklech frekvence klesne na cca 2,5%. Menses v očekávaném termínu přichází u 98,7% pacientek. Tyto příznivé efekty jsou dány stabilními hormonálními hladinami a redukcí chyb v užívání HA.

Ve studiích prováděných před uvedením nové aplikační formy na trh byla velká pozornost míře ovlivnění poševního prostředí kroužkem. Výsledky byly příznivé – NuvaRing neovlivňuje onkologickou cytologii (tj. nestoupá riziko karcinomu čípku děložního), ani mikrobiální prostředí (nestoupá frekvence poševních zánětů) a je možno souběžné používat většinu lokálních poševních léků. Stejně jako u tablet mohou snižovat spolehlivost NuvaRingu některá psychofarmaka a celkově podaná antibiotika. Neméně důkladně byl studován i vliv metody na sexuální život – výsledky shrnuje tab. č. 1.

Tab. č. 1 – Subjektivní hodnocení NuvaRingu (v %)

S NuvaRingem bylo spokojeno 89% pacientek a 95% by ho doporučilo dalším zájemkyním. Preparát si uchovává všechna pozitiva nízkodávkované HA, z nichž je třeba zdůraznit:

• - vysokou míru antikoncepčního zabezpečení
• - uživatelské pohodlí – žena se stará o antikoncepci jen 2x během cyklu (zavede a vyndá)
• - nejnižší hormonální dávka na trhu
• - vysoce stabilní hormonální hladiny
• - z toho vyplývá výborná kontrola cyklu
• - minimální ovlivnění hmotnosti

Kontraindikace kroužku jsou v podstatě stejné jako u tabletových forem, stěžejní rozdíl je v aplikační formě, nikoliv v farmakologickém ovlivnění organizmu. Vedlejší efekty této formy HA byly analogické jako u tabletových forem, ubylo zažívacích obtíží.

NuvaRing je významným obohacením zatím dosti chudého segmentu netabletových forem HA. Jde o moderní, nízkodávkovanou antikoncepci dávající ženě vysokou míru pohodlí a především odstraňuje riziko uživatelských chyb při zachování všech výhod HA a minimálním ovlivnění komfortu sexuálního života. Je vhodný pro naprostou většinu žen, především pro ty, které jsou „unaveny“ neustálým polykáním tablet a mají moderní, racionální přístup k vlastnímu tělu.