Biologický věk ženy a somatické parametry z pohledu fyziologického těhotenství

Yvetta Vrublová, Jitka Baslová

Úvod do problematiky

Stále více žen své těhotenství odkládá do vyšších věkových období, a tak již není zcela výjimkou, že své první děti rodí ženy v pětatřiceti i ve čtyřiceti letech. Názory na ideální věk ženy pro těhotenství se různí. Jiné jsou argumenty porodníků a gynekologů, jiné sociologů, psychologů a v neposlední řadě samotných budoucích rodičů. Jako fyziologické těhotenství je označováno těhotenství s malým rizikem, kdy jsou ženy bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření  jsou v průběhu gravidity v doporučené normě. Významnou roli v těhotenství sehrává i biologický věk matky, chronická onemocnění v anamnéze těhotné ženy i otce dítěte.

Do roku 1997 byly specifické míry plodnosti nejvyšší u žen ve věku 20  - 24 let. V období 1998 až 2010 se na celkové plodnosti nejvíce podílely ženy ve věku od 25 do 29 let. V posledních dvou letech mají nejvyšší míry plodnosti ženy ve věku 30 -34 let. Tím se Česká republika zařadila mezi mnoho zemí západní Evropy, kde má tato věková skupina nejvyšší plodnost. Také plodnost žen starších 35 let se zvyšuje. (ÚZIS ČR, č. 51/2013)

Podle aktuálních údajů mapujících tělesnou hmotnost (Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR  - EHIS CR 2008) je v České republice ve věkové skupině žen do 34 let 23,7% a nad 34 let již 37 %  žen s nadváhou a obezitou. V souvislosti s vyšším věkem a vyšší tělesnou hmotností se mohou u těhotných žen vyskytovat zdravotní problémy. Jde např. o arteriální hypertenzi, která komplikuje přibližně 10 % těhotenství a gestační diabetes.

Mezi zdravotní rizika vyplývající z obezity těhotných žen patří zejména riziko vzniku gestačního diabetu, těhotenské hypertenze a preeklampsie. Zvyšuje se také riziko infekcí močových cest, zánětů rodidel a tromboembolické nemoci gravidní ženy. Obezita u těhotné ženy je také spojována se zvýšeným zdravotním rizikem pro plod, a to ve formě makrosomie plodu s nutností vedení porodu císařským řezem, pro novorozence nižšího Apgar skóre při porodu, rizika hypoglykémie časně po porodu, zvýšené pravděpodobnosti vrozeného defektu neurální trubice či kryptorchismu u mužských potomků. Z dlouhodobých komplikací jde pak o zhoršení obezity matky a rozvoj obezity u dítěte v dalším věku. Obézní matka obtížněji zahajuje laktaci a celkově kojí kratší dobu ve srovnání s matkami s normální hmotností. Svůj význam má pravděpodobně zvýšená inzulinová rezistence a stav chronických zánětů, které jsou s obezitou spojeny. Množství tělesného tuku, především ve viscerální oblasti u žen s nadváhou a obezitou zřejmě způsobuje těhotenské komplikace. Právě toto zvýšené množství viscerálního tuku souvisí s inzulinovou rezistencí, chronickým zánětem, lipotoxicitou a možným negativním vlivem na placentární cévní řečiště a tím zhoršené podmínky pro vývoj plodu. Významnou roli mají vedle toho i genetické dispozice, socioekonomické podmínky, životospráva matky a její fyzická aktivita. (Andělová, 2013, s. 25).

Nejzdravější těhotenství bývá spojováno s hodnotou BMI 23.3 Přírůstek hmotnosti během zdravého těhotenství je různý – je ovlivňován hmotností před těhotenstvím a dosud je předmětem odborných diskuzí.  Podle údajů WHO je optimální porodní hmotnost dítěte 3,1-3,6 kg a odpovídá přírůstku hmotností matky 10-14 kg. Směrnice vydaná americkým lékařským ústavem uvádí, že žena s normální hmotností by měla přibrat 11,5-16 kg, s nadváhou 7-11,5 kg a obézní 5-9 kg. U obézních žen je zvýšené riziko potratu, předčasného porodu, nebo úmrtí narozeného dítěte.  Vyskytují se rovněž komplikace při porodu, který je mnohdy třeba provést císařským řezem. Obézní ženy mají rovněž častější problémy při kojení. Narozené děti obézních matek mívají častěji vrozené vady (srdeční potíže, spina bifida). Velký nárůst hmotnosti obézních žen v těhotenství může být příčinou trvalého zvýšení obezity a je proto vhodné změnit stravovací zvyklosti tak, aby žena rychle dosáhla normální hmotnosti. Nové výzkumy prokazují, že pokrmy, které žena konzumuje během těhotenství, mohou ovlivňovat riziko  následné obezity u dítěte.

V současné době se setkáváme s doporučeními pro ženy, které plánují těhotenství a je u nich přítomna nadváha či obezita s doporučením snížit tělesnou hmotnost před otěhotněním.

Při prvním vyšetření v prenatální poradně lékař stanoví na základě anamnestických údajů a klinického stavu případná rizika a těhotnou ženu zařadí do skupiny s nízkým rizikem, nebo se středním, či s vysokým rizikem (Unzeitig, Lubušký 2013, s. 8). Obecné kroky pro určení míry rizika vzniku např. gestačního diabetu v těhotenství vychází ze všeobecného screeningu (diabetes mellitus v rodinné anamnéze, obezita, věk vyšší než 30 let, v porodnické anamnéze velký plod, intrauterinní úmrtí plodu, malformace plodu, opakované potraty, v průběhu gravidity větší plod neodpovídající gestačnímu stáří, nevysvětlitelný polyhydramnion, opakovaný nález cukru v moči.  (Hájek 2004, s. 31). V první skupině jsou ženy bez rizika, do druhé skupiny patří ženy, u kterých se vyskytla anamnéza zatížená rizikovými faktory (Unzeitig, Lubušký, 2013, s. 8). Zjišťuje se rodinná anamnéza (diabetes mellitus, genetické zatížení, gestační diabetes, vrozené vývojové vady), osobní, kde se zahrnují demografické rizikové faktory (výška, věk, parita), sociální rizikové faktory (závislost na alkoholu a návykových látkách, kouření, nechtěné těhotenství, nižší úroveň vzdělání), prodělaná závažná onemocnění, gynekologická a porodnická anamnéza (Štembera et al. 2006, s. 180). Ve třetí skupině se vyskytují ženy, které nemusí mít zatíženou anamnézu, ale vyskytnou se u nich patologické klinické či laboratorní výsledky (Unzeitig, Lubušký 2013, s. 8).

V neposlední řadě do ovlivnitelných faktorů, které mohou mít vliv na těhotenství spadá tělesná aktivita, a to nejen v období těhotenství, ale také před těhotenstvím. Výzkum, který prezentoval Tobias (2011, s. 223) srovnal sedm studií probíhajících před těhotenstvím a pět studií v časném stádiu těhotenství, které posuzovaly fyzickou aktivitu před těhotenstvím a v časné fázi těhotenství. Fyzická aktivita před těhotenstvím byla hodnocena celkem u 34 929 účastnic, které zahrnovaly 2 813 případů žen, u kterých se v graviditě rozvinul gestační diabetes. Cvičení v časném těhotenství bylo hodnoceno celkem u 4 401 účastnic, kdy se u 361 případů žen vyskytl gestační diabetes. Výsledky ukázaly významnou ochranu před vznikem gestačního diabetu u žen, které se před graviditou a v začátku gravidity věnovaly fyzickým aktivitám. Vyšší úroveň fyzické aktivity před otěhotněním nebo v časné fázi těhotenství je spojena s významně nižším rizikem vzniku gestačního diabetu.  (Tobias et al 2011, s. 223).

Vlastní šetření

Vzhledem k výše uvedeným souvislostem jsme si dali za cíl zjistit, zda věk ženy a tělesná hmotnost před těhotenstvím ovlivňuje výskyt nejčastější těhotenské komplikace.

Cíle pilotní studie:

1. Zjistit, zda věk ženy působí na vznik gestačního diabetu.
2. Zjistit, zda výchozí BMI ovlivňuje vznik gestačního diabetu.

Metodou sběru dat byla observační analýza s prostudováním zdravotnické dokumentace  těhotných žen v 38. – 40. týdnu gravidity, které souhlasily se zařazením do studie. Ženy byly rozděleny do dvou skupin, v první skupině byla sledována dokumentace žen s diagnostikovaným gestačním diabetem (N153) a v druhé kontrolní skupině dokumentace  žen bez jakékoli těhotenské komplikace (N152 ).

Data získaná z dokumentace sledovaného souboru byla postupně zaznamenána do tabulky. Konkrétně byla zaznamenávána tělesná hmotnost před těhotenstvím, v I. trimestru, II. trimestru a u porodu, výška a věk ženy, zda u žen byl diagnostikovaný gestační diabetes.

Výsledky

První cíl byl zaměřen na posouzení souvislosti mezi věkem ženy a rizikem vzniku GDM. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v průměrném věku žen ve sledovaném a kontrolním souboru. Průměrný věk ve sledovaném souboru činil 33 let a v kontrolním souboru se jednalo o 30 let. Ženy ve sledovaném souboru s diagnostikovaným gestačním diabetem byly o 3 roky starší než ženy v kontrolním souboru bez onemocnění. Zjištěné výsledky svědčí pro souvislost mezi přibývajícím věkem ženy a zvýšeným rizikem vzniku gestačního diabetu. Srovnáme-li zjištěné výsledky s výsledky již dříve uskutečněných studií, můžeme konstatovat, že riziko vzniku gestačního diabetu roste s přibývajícím věkem ženy. Ve skupině žen, které rodily v mladším věku než 25 let, se GDM vyskytl ve 2,1 %, ovšem ve skupině žen starších než 35 let byl gestační diabetes diagnostikován u 7 % žen (Abouzeid et al 2015, s. 1).

Ve druhém cílijsme se zabývali zjištěním, zda výchozí BMI ovlivňuje vznik gestačního diabetu, byl za použití t-testu pro dva výběry zjištěn statisticky významný  rozdíl ve výchozím indexu tělesné hmotnosti před graviditou při porovnání mezi oběma soubory, kdy vyšší index tělesné hmotnosti se vyskytoval ve sledovaném souboru žen s diagnostikovaným gestačním diabetem. Ve sledovaném souboru činila průměrná hodnota BMI 26 kg/m². Tuto hodnotu řadíme do kategorie s nadváhou. BMI v kontrolním souboru byla v průměru nižší, odpovídala hodnotě 24 kg/m2, což svědčí pro normu. Téměř polovina žen ze sledovaného souboru měla BMI vyšší než 25 kg/m2 a měla minimálně nadváhu, kde u žen v kontrolním souboru byla zjištěna nadváha pouze u 29 % žen. Vyšší BMI se vyskytovalo ve sledovaném souboru. Výsledek naznačuje vztah mezi výchozí BMI a následným rozvojem gestačního diabetu. U žen s nadváhou dojde v průběhu těhotenství častěji k manifestaci tohoto onemocnění.

Závěr

Uvedené výsledky podtrhují zvyšující se riziko vzniku gestačního diabetu s přibývajícím věkem a rostoucím indexem tělesné hmotnosti před těhotenstvím. Významné opodstatnění má zde edukační činnost pedagogů, lékařů a porodních asistentek s důrazem kladeným na zdravý životní styl a pohybovou aktivitu jako prevenci vzniku nadváhy a obezity před graviditou. Jako další doporučení se jeví možná změna postojů žen a mužů k plánování rodičovství. Pokud to není nezbytně nutné, ženy by neměly své těhotenství odkládat do vyššího věku.

V neposlední řadě je nutné si uvědomit, že zdravý životní styl ovlivňuje celkové zdraví a následně průběh těhotenství a zdraví dítěte. Jako konkrétní případ můžeme uvést obecné závěry proběhlých studií, že u žen s gestačním diabetem se v budoucnu kolem 50.  roku života ve 40 – 60 % případů pravděpodobně rozvine diabetes 2. typu. Ztráta hmotnosti, dietní kontroly a cvičení mohou zjevně pomoci v prevenci výskytu diabetu v pozdějším věku. Gestační diabetes má daleké následky v predispozici jejich potomstva na glukózovou toleranci. Více než u 50 % dětí narozených matkám s gestačním diabetem se rozvine 2. typ diabetu kolem 35 roku věku. (Baci, 2013).

Závěrem lze  tedy konstatovat, že do výchovy k plánovanému rodičovství a sexuální výchovy patří i výchova k péči o své zdraví a aktivní péče o něj.

Použitá literatura

ABOUZEID, M. et al. Socio-Cultural Disparities in GDM Burden Differ by Maternal Age at First Delivery. Plos One. 2015, 10(2), s. 1-11.

ANDĚLOVÁ, K. Problematika diabetu a obezity v těhotenství. Postgraduální medicína. 2013, 15(1), s. 24–26.

BACI, Y. et al. Effect of maternal obesity and weight gain on gestational diabetes mellitus. Gynecological Endocrinology, 2013, 29(2), s. 133–136.

HÁJEK, Z. et al. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada Publishing, 2004. s. 444.

TOBIAS, D. K. et al. Physical Activity Before and During Pregnancy and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2011, 34(1), s. 223–229.

UNZEITIG, V. LUBUŠKÝ, M. Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství – doporučený postup. Česká gynekologie. 2013, 78 supplementum, s. 8 – 9.

Kontakt na autorky:

doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D., Mgr. Jitka Baslová

Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence