Rizika náhradního mateřství
Štěpánka Pabiánová
Když si do vyhledávače zadáte heslo „náhradní matka“, web nabídne přes sto tisíc odkazů. Mezi nimi se dají najít moderní diskuzní fóra mladých matek, stránky zdravotnických center zprostředkovávajících surogátní mateřství i inzeráty žen nabízejících propůjčení své vlastní dělohy. Pokud však zalistujete našimi právními předpisy v celé jejich obsáhlosti, pojem náhradní matka zazní pouze jedinkrát a to v paragrafu 804, zákona č. 89/2012, občanského zákoníku, kde se dovíme, že osvojení mezi příbuznými v přímé linii a sourozenci je zakázáno s výjimkou náhradního mateřství. Chybí definice tohoto institutu i jakékoliv řešení, jako je tomu třeba u darování gamet.
V konečném důsledku je tedy náhradní mateřství jako komplexní téma k diskuzi povětšinou ponecháno na okraji společenského zájmu. Přesné mechanismy probíhající v těhotné děloze nejsou často známy ani studentům medicíny a lékařům, natož široké veřejnosti. I přesto však panuje na jedné straně intuitivní nedůvěra v náhradní mateřství jako alternativní řešení pro založení rodiny a na straně druhé bezmezná víra ve spásný prostředek pro ženy, které třeba samy ani vlastní dělohu nemají a potomky přesto chtějí. Je alespoň jeden z postojů opodstatněný?
Jsou páry využívající nabídku center zprostředkovávájících surogátní mateřství i samy majitelky náhradních děloh dostatečně informovány o rizicích takového postupu? Vědí, jestli může náhradní matka přenést své geny do genetické informace plodu, který nosí? Tuší, jak je to s krví matky a plodu? Uvědomují si, čím vším může náhradní matka plod ohrozit?
V případě náhradního mateřství embryo vzniká mimo tělo surogátní matky z pohlavních buněk biologických rodičů, což od počátku vylučuje její genetickou vazbu na potomka, avšak stále nevylučuje jiné negativní vlivy. Ty mohou působit přes jediné spojení ženy a plodu – placentu. Ačkoli je mateřská a plodová zásoba krve po celou dobu těhotenství oddělena, pro plnění svých funkcí musí placenta oba tyto krevní systémy dostat do těsné blízkosti, takže jsou nakonec odděleny jen tenkou bariérou. Placentární bariéra, která je díky kontinuální vrstvě syncitiotrofoblastu poměrně těsná, a za fyziologického uspořádání propouští jen malé nebo vysoce agresivní objekty, tak může být u špatně prověřených náhradních rodiček branou pro vstup alkoholu a škodlivých látek z cigaret, vertikálního přenosu pro plod vysoce nebezpečných infekčních agens, nebo dokonce u Rh negativních imunizovaných neprvorodiček transportu imunoglobulinů IgG, které mohou způsobit hemolytickou nemoc plodu a novorozence.
Všechna tyto zmíněná rizika se ale dají považovat za dostatečně vědecky probádané, informace o nich pro budoucí rodiče relativně dobře dostupné a ve vztahu k tématu náhradního mateřství řešitelné. Co však považuji za problém pro budoucnost složitější je takzvaný mikrochimérismus, anglicky též cellular trafficking. Georg Schmorl v roce 1896 při výzkumu preeklampsie, zdokumentoval fetální syncytiotrofoblast v plicích matek, které na tuto nemoc zemřely. Faktem je, že syncitiotrofoblast není přímo embryonální buňkou (trofoblast se diferencuje ve stádiu blastocysty a plod se dál tvoří jen z její embryoblastové složky),avšak už toto zjištění staví do jiného světla výuku medicíny na lékařských fakultách celého světa, kde se poslední dvě století přednáší o striktní separaci mateřské a fetální cirkulace.
Fetomaternální mikrochimérismus byl poprvé popsán u myší v sedmdesátých letech dvacátého století. Během pokusů byly sledovány samičky pářící se se samečky s chromosomem označeným cytogenetickým markerem, který se po několika březostech objevil v buňkách sleziny a poté i kostní dřeni těchto zkoumaných samiček. Později bylo zjištěno i dlouhodobé přežívání a proliferace těchto allogenických fetálních buněk v mateřském organismu bez vyvolání imunitních reakcí a jev byl označen jako fetomaternální mikrochimérismus.
U lidí byl v roce 1996 mikrochimérismus zachycen náhodou. Při hledání a výzkumu nových antigenů byly z krve matek izolovány erytrocyty s jádrem a prokázán hematopoetický marker CD34. Posléze byly objeveny mesenchymální kmenové buňky v periferní krvi žen, které nedávno podstoupily umělé přerušení těhotenství (v současnosti použitím PCR amplifikace bylo zjištěno, že při této proceduře dochází k přijmutí až 500 000 fetálních buněk), a i další příklady dokazující existenci humánního fetomaternálního mikrochimérismu. Zběžně pak byly popsány rizikové faktory zvyšující incidenci tohoto jevu jako je abnormální placenta (její stavba, uložení nebo stav preeklampsie), fetální aneuploidie, přítomnost specifického tkáňového antigenu (jako HLA-DQAI*0501) nebo prodělání abortu (spontánního i indukovaného).
Současná věda má za sebou již i poměrně rozsáhlé studie prováděné na matkách post mortem, kdy byl v jejich organismech pomocí metody fluorescenční in situ hybridizace (FISH) vyhledáván Y chromosom. Buňky s tímto chromosomem pak byly pozorovány v nezanedbatelném množství v ledvinách, srdcích a játrech skupiny zkoumaných žen, které porodily chlapce (mikrochimérismus samozřejmě probíhá i u plodů ženského pohlaví, avšak Y chromozom zůstává nejjednodušeji identifikovatelným markerem). Bohužel ale tyto studie byly podložené jen anamnézami od praktických lékařů (mrtvé pacientky) a nebyly speciálně provedeny u žen, které provozovaly surogátní mateřství.
Mikrochimérismus druhým směrem, tedy maternofetální, byl poprvé popsán v roce 1963, kdy byly matčiny leukocyty a destičky nalezeny v pupečníkové krvi a posléze prokázány i v dospělých, zdravých imunokompetentních jedincích.Jako související problém se dá počítat i velice raritní metastázování do plodu, popsané zejména v případech maligních melanomů, leukémii a lymfomů nebo adenokarcinomů plic. Jako příklad pak může sloužit dvouměsíční chlapec, u kterého byly nalezeny léze v oblasti hlavy s biopsiemi prokázanou přítomností adenokarcinomu s XX chromosmovou výbavou. Tento pacient přežil po rozsáhlé resekci nádoru a léčbě kožními štěpy.Další modifikací mohou být popsané případy dětí, u kterých buňky přenesené maternálním mikrochimérismem transformovaly do nádorové léze a vytvořily například kongenitální B prekurzorový lyfoblastický lymfom stage III.
Současné výzkumy se specializují na souvislosti mikrochimérismu a jeho využití v onkologii, fetální chirurgii, transplantaci a na oblast autoimunitních onemocnění, které u žen mohou být velmi pravděpodobně způsobeny právě fetálním mikrochimérismem. Pro tuto teorii svědčí vyšší procento výskytu autoimunitních chorob u žen po reproduktivním období s podobným průběhem jako je transplantační reakce štěpu proti hostiteli GvHD i nálezy většího počtu chimerických buněk u žen s chorobami jako systemický lupus erythematodes nebo Hashimotova a Graves-Basedowa choroba.
Ačkoliv výše zmíněné výzkumy nebyly zaměřeny na náhradní mateřství, neexistuje žádný důvod, proč by výše zmíněné mechanismy neměly fungovat i v případě surogátních matek, a tak se ve světle objevu silnějšího biologického pouta mezi plodem a těhotnou zásadně mění pohled na tento institut, na který se doposud nahlíželo jen jako na pouhé propůjčení dělohy, a vznikají zásadní medicínské, právní a etické problémy.
Zdraví nosičky i plodu by mělo být na prvním místě, a proto by se mělo trvat na koncepci účinné prevence v podobě detailních osobních i rodinných anamnéz a genetických testů, které by pomohly co nejúčinněji eliminovat všechna rizika, nejen důsledky mikrochimérismu. A to samozřejmě nejen v oblasti náhradního mateřství, ale i u asistované reprodukce pomocí dárcovství gamet, které je u nás podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, stále anonymní, i když anonymita byla již v mnoha zemích ze zřejmých důvodů zakázána.
Dalším problémem pramenícím z výzkumu mikrochimérismu může být psychologický efekt na náhradní matku. Pod tíhou uvědomění si, jak moc může být s plodem provázána, by mohlo vzrůstat množství případů, kdy si surogátní matka bude chtít „své“ dítě nechat nebo hrát v jeho životě větší úlohu. Z toho přímo pramení i problémy právní. Právo by se mělo zabývat problematikou potratů, tj. kdo a za jakých podmínek bude moci rozhodnout o přerušení těhotenství, případně jak zabránit s potratem nesouhlasící náhradní matce, aby s plodem odcestovala do země, kde je náhradní mateřství zakázáno, a vychovala tam dítě s cizí genetickou informací. Stejně tak by se mělo věnovat scénáři, kdy si biologičtí rodiče celou věc rozmyslí a o novorozence nebudou mít po porodu zájem. Kdo bude mít právní (a tedy i finanční) odpovědnost za dítě?
Pokud zůstaneme u finanční stránky věci, kdo bude nést náklady na zdravotní péči, jestliže újma na zdraví bude mít souvislost s materno-fetálním mikrochimérismem, který se může objevit od 7. týdnu gestace? Bude věc posuzována jako újma na zdraví? A pokud ano, kdo bude v případě fetálního mikrochimérismu odpovědný: rodiče, kteří nemohli mít bez náhradní matky potomka?
Ze své pozice samozřejmě nemohu nabízet konkrétní řešení, myslím si však, že je nutné se alespoň pokusit o upozornění na podle mého zásadní mezeru v české legislativě. Většina zemí má náhradní mateřství alespoň obecně upravené, někde, třeba v Itálii, je zcela zakázané, jinde je povoleno jen takzvané altruistické - bezplatné náhradní mateřství a v zemích jako je Rusko nebo Izrael, která má legislativu v tomto odvětví asi nejvyspělejší, je povolené ve formě jak altruistické tak komerční. Existují různé podmínky pro povolení a různá omezení, ale všude se vyskytuje alespoň zmínka. V České republice se na stránkách center pro asistovanou reprodukci dočtete, že si máte se svou „náhradní dělohou“ a právníkem dle vlastního výběru sepsat jakousi surogátní smlouvu. A to je podle mého názoru nezodpovědně málo.
POUŽITÁ LITERATURA
- RODECK, Charles H a Martin J WHITTLE. Fetal medicine: basic science and clinical practice. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2009, p. ISBN 9780443104084.
- Jeanty, C., Derderian, S. C., & MacKenzie, T. C. (2014). Maternal-fetal cellular trafficking: clinical implications and consequences. Current Opinion in Pediatrics, 26(3), 377–382. doi:10.1097/MOP.0000000000000087 Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4079801/
- HARPOLD, Terri L., Michael Y. WANG, J. Gordon MCCOMB, Hector L. MONFORTE, Michael L. LEVY a John F. REINISCH. Maternal Lung Adenocarcinoma Metastatic to the Scalp of a Fetus. Pediatric Neurosurgery [online]. 2001, 35(1): 39-42 [cit. 2015-06-07]. DOI: 10.1159/000050384.
- LOIKE, JD, FISCHBACH, RL (2013) New Ethical Horizons in Gestational Surrogacy. J IVF Reprod Med Genet 1: 109. doi:10.4172/jfiv.1000109
- ISODA T, FORD AM, TOMIZAWA D, Van DELFT FW, De Castro DG, et al. (2009) Immunologically silent cancer clone transmission from mother to offspring. Proc Natl Acad Sci U S A 106: 17882-17885.