Antikoncepce mentálně postižených

Antikoncepce mentálně postižených

Miroslav Havlín

Deklarace práv mentálně retardovaných (1971):

„Osoba s mentálním postižením má stejná práva jako ostatní občané, tedy i právo na vlastní sexuální život a na výchovu a osvětu v této oblasti.“

· Mezinárodní klasifikace nemocí

- F70 Lehká mentální retardace (IQ 69 – 50)

- F71 Středně těžká mentální retardace (IQ 49 – 35)

- F72 Těžká mentální retardace (IQ 34 – 20)

- F73 Hluboká mentální retardace (IQ do 19)

· Vysoce neheterogenní skupiny kombinující vrozené a získané postižení

- Sexuální aktivita klesá s mírou poškození

- Cca 3% populace jeví známky mentálního poškození – t. j. cca 300 000 osob v ČR

- Cca 2,6% lehké

- Ostatní střední až těžké

· Lehké mentální postižení

- Cca 85% všech hendikepovaných

- Osobnostní rozvoj obvykle odpovídá věku 10 – 11 let

- Většina sexuálně aktivních a koitu schopných

- Problematická volní kontrola

- Častá kriminalita – mají na svědomí 20 - 25% sexuálních trestných činů

· Střední postižení

- Cca 10% postižených

- Mentální úroveň odpovídá 4 – 8 rokům

- Sexualita obvykle nevýrazná

· Těžké a hluboké postižení

- Cca 5%

- Mentální věk 1,5 – 3,5 roku

- Sexuálně obvykle inaktivní – někdy nekoitální aktivity

· Hluboké postižení

- cca 1%

- Mentální věk pod 18 měs.

- Sexuálně inaktivní – ojediněle nekoitální aktivity – otázka, zde jde o projev pohlavního pudu

· Současné trendy

- Vyšší míra integrace mentálně postižených jedinců

- Sdílené a chráněné bydlení

- Koedukovaná zařízení

- Není možno zakazovat intimní život

- Gravidity (až na výjimky) nežádoucí

- Potřeba antikoncepčního zabezpečení

· Plodnost mentálně postižených je poněkud snížena

- Častější poruchy menstruačního cyklu

- Snížená spermiogeneze u části mužů

- Vyšší obecná morbidita

· Sexuální výchova mentálně postižených

- Rodina

- Pracovníci sociálních zařízení

· Hlavní cíle

- Pochopení sexuálního jednání

- Ochrana před zneužitím

- Zvládnout komunikaci o sexualitě

- Pochopit partnerskou interakci

· Rodičovství mentálně postižených

- Otázka plodnosti

- Zvládnutí rodičovské péče

- Dědičné postižení

- Vysoce individuální přístup

- Vhodné náhradní řešení (domácí zvíře, občasné hlídání dítěte v rámci rodiny apod.)

- Děti mentálně hendikepovaných rodičů často končí v náhradní péči

· Volba antikoncepční metody je složitá - nutno přihlédnout k řadě faktorů:

- Míra hendikepu

- Zdravotní stav

- Schopnost edukace

- Sociální zázemí

- Ekonomická situace

- Obecné indikace a kontraindikace metod

· Interakce s řadou nemocí

- nejvýznamnější - záchvatovitá onemocnění

- endokrinopatie

- atypické psychické reakce (hlavně u hormonální antikoncepce)

- vysoce individuální reakce na gestageny

- interní nemoci, vrozené vývojové vady …

· Volbu metody též ovlivňuje hygienická úroveň vč. menstruační hygieny

· Obvykle požadavek na vysokou míru spolehlivosti

· Přehled metod – Pearl index udává procento selhání metody během jednoho roku

Metoda	Pearl index
Nechráněný styk	80 - 85
Přerušovaný styk	20 - 60
Výpočty plodných a neplodných dnů	15 - 40
Pesar	10 - 15
Spermicidy	6 - 8
Kondom	4 - 6
HA	0,1 - 0,4
IUD	0,2 – 1
Sterilizace	0 – 0,3

• Sterilizace

- Mužská i ženská

- Suverénně nejspolehlivější

- Eticky diskutabilní

- Právně složitá – Zákon 373/2011 Sb. O specifických zdravotních službách

- Žádost zákonného zástupce, mezioborová komise, soudní souhlas …

- Silný odpor ze strany nemocničních právníků

· Hormonální antikoncepce (HA) kombinovaná – tablety

- Obvykle potřeba externí pomoci s pečlivostí užívání

- Vysoká míra spolehlivosti

- Největší výběr

- Regulace cyklu a minimalizace menses

- Redukce části (hlavně) perimenstruačních záchvatovitých stavů

- Často výhodné dlouhé cykly – především při horší hygieně při menses

· HA kombinovaná – netabletové formy

- Náplast či vaginální kroužek

- Nákladnější

- Vyžadují vědomou spolupráci pacientek (neodlepovat náplast, nevyndávat kroužek)

- Jinak klady jako u tablet

· HA – gestagenní

- Výhodná absence menses

- Riziko zhoršení psýché při převaze gestagenů

- Tablety – nutná kontrola pečlivosti užívání

- Depotní injekce – velmi vhodná (je-li tolerována)

· Postkoitální HA

- Vhodná pouze pro ojedinělé použití

- Nutnost uvědomění si a přiznání styku

- Výrazný gestagenní náraz - otázka psýché a záchvatovitých stavů

-

· Nitroděložní tělíska (IUD) – nemedikovaná

- Obtížnější aplikace – obvykle nerodivší žena, horší spolupráce při inserci/extrakci = riziko poranění rodidel

- Silnější menses - často problematická hygiena

- Riziko zánětlivých komplikací (promiskuita, hygienická úroveň, zdravotní stav …)

· IUD medikovaná (obsahují gestegen)

- Problémy aplikace a komplikací jako u nemedikovaných IUD

- Benefit – omezení menstruačních krvácení

- Otázka – vliv gestagenu na psýché

• Prezervativ

- Zdravotně minimálně problematická

- Málo spolehlivá

- Nutná vysoká míra edukace – málo hendikepovaných mužů ji dokáže

- Spíše výjimečná metoda

· Spermicidní gel a ženské bariérové metodiky

- Podobná situace jako u prezervativu

- Použitelné pro ženy s nevelkým postižením a dobrou edukací

· Přerušovaný styk

- Minimální spolehlivost

- Vysoká míra sebekontroly je nedosažitelná u drtivé většiny hendikepovaných mužů

- Prakticky nepoužitelný

· Výpočty plodných dnů¨

- Pouze u žen s velmi pravidelným cyklem

- Musí provádět externí osoba

- Potřebná míra zdrženlivost v plodných dnech často obtížně dosažitelná

- Vysoká nespolehlivost metody

• Závěr

- Lidé s mentálním postižením mají právo na antikoncepční zabezpečení

- Nutno zohlednit specifika zdravotního stavu

- Mimo medicínských otázek je třeba zvážit i sociální, psychologické a ekonomické aspekty

- Vysoce individuální přístup

MUDr. Miroslav Havlín

Poliklinika Anděl – Gynekologie Hvězdova 33, Praha 4