První gynekologické vyšetření z pohledu lékaře

Chceš vědět, jak vidí první gynekologické vyšetření pacientka Hanka? 

Pohlavní orgány máme od prvních do posledních dnů našeho života a v každé životní etapě mohou onemocnět a potřebovat léčbu – dětský či dorostový věk není výjimkou. Druhým aspektem je preventivní péče o ženský genitál jako prevence budoucích poruch plodnosti a onkologických onemocnění – především rakoviny čípku děložního. Z toho vyplývá dvojkolejnost oboru – zajišťuje léčebnou a preventivní linii.

Česká republika je velmoc v oblasti gynekologie dětí a dospívajících (GDD) – má přes 80 lékařů s atestací z této specializace a zhruba dalších 120 erudovaných, leč neatestovaných lékařů. V GDD rozlišujeme dvě pásma:
1. dětské - do 15 let, kde je pouze léčebná péče a až na výjimky se jedná o panenské pacientky.
2. dorostové – 15 až 19 let. Zde se kombinuje péče preventivní s léčebnou a setkáváme se již s dívkami sexuálně aktivními.
Častou chybou je vyšetřování dětí a panenských dorostenek lékaři bez dostatečných znalostí a zkušeností. Z toho pramení časté negativní zážitky, které jsou potom šmahem přenášeny na celý obor.

Dívka ke gynekologickému vyšetření přichází většinou s matkou či jinou doprovázející osobou (otec, prarodič, zletilý sourozenec...). Po nezbytných administrativních procedurách následuje rozhovor – anamnéza. V GDD jsou podstatné anamnestické údaje získávány zejména od rodičů vyšetřované dívky či jiné doprovázející osoby, zvláště u větších dívek i od nich samotných. Kromě anamnézy rodinné, osobní a gynekologické, zahrnující současné potíže se lékař zaměřuje na sociální a amnézu z hlediska návštěvy kolektivních zařízení a volnočasových aktivit, které mohou mít negativní vliv na dívčino zdraví.

Gynekologické vyšetření musí probíhat v klidném prostředí, mít na něj dostatek času a důležitá je trpělivost lékaře i zdravotní sestry. Důležité je vysvětlit s ohledem na věk a chápání dívky, jak bude vyšetření probíhat. Je třeba mít na paměti, že i pro doprovázející osoby – především matky – se často jedná o novou zkušenost spojenou s jistou mírou stresu. Je vhodné na vyšetření přijít v sukni či delším tričku - být v ordinaci polonahá není příjemné, navíc je nevhodné sedání nahým zadečkem na společná místa (židle apod.).

Celkovou prohlídkou začíná lékař zrakem - zhodnotí celkový vzhled, stav výživy, tělesné konstituce a případných viditelných vrozených odchylek. Jeho součástí by mělo být zhodnocení stavu pohlavního dospívání (především druhotných pohlavních znaků – tj. rozvoj prsou a ochlupení v podpaždí a na genitálu), stejně jako změření výšky a zvážení. Přítomna může být zdravotní sestra a někdy i matka, pokud je to dívkou žádáno.

Před vyšetřením by měla být dívka vymočená, protože plný močový měchýř stěžuje palpaci (pohmat) a dívce působí nepříjemné pocity. Vyšetření probíhá v gynekologické poloze na gynekologickém vyšetřovacím lůžku a provádí ho lékař, který sedí před rodidly dívky, zdravotní sestra jí může stát u boku. Lékař pohledem vyšetří zevní rodidla. K zevnímu vyšetření břicha se užívá šetrná palpace, poklep a poslech. U panenských dívek slouží k vyšetření pochvy vaginoskop, který umožňuje při neporušené panenské bláně provést vyšetření pochvy a děložního hrdla. Velikost výměnných tubusů se řídí velikostí a tvarem otvoru v panenské bláně a také věkem dívky. V tubusu je mandrén (zavaděč), který brání možnosti poranění při zavádění vaginoskopu. Po zavedení vaginoskopu se mandrén vytáhne a přes tubus lze štětičkou provést odběr biologického materiálu (především mikrobiologie), případně provést výplach pochvy či odstranění cizího tělesa.

U těchto úkonů není k ní zapotřebí místní ani celkové anestezie, proto je lze provádět rutinně v ambulanci. Subjektivně je toto vyšetření spojeno s mírným pocitem tlaku a chladu, nikoliv bolestivosti. Následuje vyšetření pohmatové– tzv. bimanuální. Mnoho dívek ho zná z chirurgie, když byly vyšetřovány pro bolesti břicha, podezření na zánět slepého střeva apod. U dívek panenských se zásadně používá rektoabdominální palpace - prst pravé ruky (v rukavici a namazaný gelem) se zavede do konečníku a ve spolupráci s levou rukou položenou na podbřišek jsou prohmatávány orgány malé pánve. Tato část je spojena s pocitem tlaku, nikoliv bolestivosti.

Dívky sexuálně žijící jsou vyšetřovány stejně jako dospělé ženy. Po odebrání anamnézy jsou v gynekologické poloze zavedena vyšetřovací zrcadla. Podobně jako u vaginoskopů jsou i zde různé velikosti zrcadel a lékař vybírá nástroj adekvátní velikosti vchodu poševního. Pohmatové vyšetření je prováděno přes pochvu a břicho.

Z laboratorních vyšetření se nejčastěji využívají mikrobiální odběry, jejichž hlavním účelem je izolace a následně bližší studium mikrobiálního původce, protože zánětlivé změny pochvy jsou nejčastější nemocí GDD i dospělých žen. Poševní sliznice výrazně reaguje na změny hormonálních hladin, což se využívá při hormonální poševní cytologii. Tato metoda je užitečná ke sledování hormonálních změn u dětí a dospívajících. V praxi se využívává především při diagnostice a léčbě poruch menstruačního cyklu a při poruchách růstu a vývoje druhotných pohlavních znaků.

V prevenci se uplatňují dvě stěžejní metody prevence rakoviny čípku děložního:
1. kolposkopie – při zavedených zrcadlech je čípek prohlédnut tzv. kolposkopem, což je upravený mikroskop umožňující prohlédnou povrch čípku v mnohonásobném zvětšení
2. onkologická cytologie – stěr z povrchu čípku a z kanálku hrdla děložního, kde se hledají buňky, které by v budoucnu mohly přejít do závažného onemocnění

Ze zobrazovacích metod se nejčastěji využívá ultrazvukové vyšetření. Je dobře tolerováno všemi věkovými skupinami pacientek pro svou rychlost, nenáročnost a neškodnost. U panenských pacientek se užívá transabdominální sonografie (vyšetření přes stěnu břišní), která ale k dobré orientaci v orgánech malé pánve vyžaduje plný močový měchýř, což může být u úzkostné pacientky někdy příčinou neklidu. Důležitá je příprava před vyšetřením, poučení dívek a zejména rodičů. Deflorované dívky jsou obvykle vyšetřovány klasickou vaginální sondou.

Gynekologické vyšetření může být mírně nepříjemné, stejně jako některé jiné medicínské aktivity. Je ale normální součástí života ženy. Vždy je vhodné zdravotní obtíže řešit včas a kvalifikovaně než je nechat přerůst do závažnějšího problému. Stejně tak je správné nepodceňovat preventivní péči – rozhodně je „menším zlem" jedna gynekologická prevence ročně než dlouhodobá léčba případného závažného onemocnění.